Uw bijdrage aan de energiescan

De energiescan, die we met de campagne ‘Energie in Bunschoten’ voor € 49,50 aan u kunnen aanbieden, is een gezamenlijk ‘project’ van de gemeente Bunschoten, de adviseur en u als aanvrager. Financieel levert iedere partij een aandeel, maar we rekenen ook op uw medewerking bij de uitvoering. Daarvoor hebben we het vragenformulier gemaakt, dat u hieronder aantreft. Als u dat zo volledig mogelijk invult, dan is dat zeer behulpzaam voor de adviseur, die voor een ‘schouw’ bij u bij u langs komt. Hij kan dan die schouw zo goed mogelijk  voorbereiden en de rapportage zo effectief mogelijk verzorgen, Vul daarom alstublieft het vragenformulier in en stuur het op met de verzendknop onderaan.

Privacywetgeving

In verband met de privacywetgeving vragen we u toestemming te geven om deze gegevens te gebruiken. Die toestemming kunt u geven door het vinkje bij dat verzoek (onderaan het formulier) aan te zetten.

Vragenformulier

De vragen met een * moet u verplicht beantwoorden.


    Contactgegevens:

    Naam bewoner*
    Straat en huisnummer*
    Postcode en Plaats*
    Telefoonnummer*
    Emailadres*
    Gezin volwassenen*
    Gezin inwonende kinderen*

    Gegevens woning

    Bouwjaar woning*
    Energielabel woning*

    Weet u uw label niet?
    Ga naar Energielabel.nl
    ABCDEFG
    Type woning* VrijstaandTwee-onder-één-kaprijtjeshuis hoekRijtjeshuis tussenwoning
    Oriëntatie dak (w-n-o-z)
    Aantal bouwlagen
    Vloeroppervlakte totaal (in m2)
    Hoofdgebouw dakoppervlakte(in m2)
    Bijgebouw dakoppervlakte (in m2)

    Energiesituatie woning

    Gas (in m3)
    Elektra (gebruik in kWh)
    Elektra (opgewekt in kWh)
    Water (gebruik in m3)
    Hout (gebruik in kg)
    Zonnepanelen (aantal panelen)
    Zonnecollectoren (een 'zonneboiler') JaNee
    Windmolen JaNee
    Ik geef toestemming om de door mij ingevulde gegevens te gebruiken voor de rapportage van mijn energiescan*. Ja, ik geef daarvoor toestemming